福島みずほのどきどき日記

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患者申し出療養で質問 5/21参厚労委

 5月21日(木)の参議院厚生労働委員会で、入院時療養費、患者申し出療養制度について質問しました。

○福島みずほ君 社民党の福島みずほです。
 まず、入院時食事療養費の見直しについてお聞きをいたします。
 現行制度における一般所得二百六十円負担、低所得Ⅱ、住民税非課税、低所得Ⅰ、住民税非課税かつ一定所得以下の人数、男女別年齢、入院年数はどうなっているでしょうか。
   〔委員長退席、理事福岡資麿君着席〕

○政府参考人(唐澤剛君) 私どもの方で、現在の入院時食事療養費の対象になっている方につきましては、まず所得の区分と人数ということで区分をして推計をしております。
 それで、全体の今の入院患者数、百万人という具合でございますけれども、このうちの七十万人の方が一般所得の方でございます。それから、低所得Ⅱ、これは基本的には住民税非課税の方でございますけれども、この方が二十万人。そして、最も所得の低い低所得Ⅰの方、これは六十五歳未満の、年金収入では八十万円以下というような方でございますけれども、こういう方が、一番所得の低い方でございますが、約十万人というような推計をしているところでございます。

○福島みずほ君 男女別年齢、入院年数についてのデータはないということでよろしいですね。

○政府参考人(唐澤剛君) 男女別、入院年齢別などの推計はしておりません。

○福島みずほ君 年収についての説明がありました。ということは、一般所得が七十万人、つまり七割の方が対象になるわけです。負担増になる人の割合が七割に上るというのは、これは問題ではないですか。

○政府参考人(唐澤剛君) これは、私どもは、食材費に加えて調理費相当のお願いをしたいということで今回お願いをしているわけでございますけれども、そのうち住民税を負担していないような所得の低い方につきましては、これは据置きにさせていただきたいということで、負担能力に応じた負担をお願いしたいということで、今回の改正を御提案しているものでございます。

○福島みずほ君 私の質問は、負担増になる人の割合が七割に上る、七十万人というのは問題ではないかという質問です。

○政府参考人(唐澤剛君) これは、入院患者の中で七割の方が住民税課税世帯ということでございますので、その方には負担していただくということで、その割合が著しく高いというふうには私どもは受け止めておりませんで、これは課税をしていただいている世帯で負担をお願いできるのではないかと考えているわけでございます。

○福島みずほ君 やっぱり七割の方が負担増になると。で、食費がやっぱり高くなって、一回は一見少なく見えるけれども、まあそれが何か月となると、それは物すごい負担増であると。月に何万円とか高くなることで、それはやっぱり負担増であるというふうに思います。入院している皆さんたちの、だから七割が負担増になると。
 で、財政影響なんですが、一食二百六十円が三百六十円とした場合、二〇一六年度年間給付費三百億円減、それで、一食三百六十円を四百六十円とした場合、二〇一六年度年間給付費千二百億円減、内訳が公費五百億円減、保険料七百億円減ということでよろしいでしょうか。

○政府参考人(唐澤剛君) 御指摘のように、二百六十円の一食分を三百六十円、四百六十円ということで、段階的に引上げをお願いしたいと考えておりますけれども、平成二十八年度から百円引き上げた場合、この場合は給付費のベース、保険料も公費も全部込みですけれども、その場合は六百億円の減、給付費ベースでですね。そのうち公費は約二百五十億円というふうに見ております。
 それから、四百六十億円の場合は、先生からも御指摘いただきましたけれども、給付費で千二百億円の減、そのうち公費の金額は約五百億円の減というふうに見込んでおります。

○福島みずほ君 食材費と調理費の内訳で公的負担と患者負担について、今現状と改定後の見通しについて話をしていただきました。
   〔理事福岡資麿君退席、委員長着席〕
 やっぱり巨額なお金が変わっていくわけですよね。一食当たり負担額を現行の二百六十円から二〇一六年度三百六十円、二〇一八年度で四百六十円、つまり二百六十円から四百六十円と上がるわけですが、増幅額が大き過ぎて、かつ負担増の移行期間が短期で急激過ぎないでしょうか。

○政府参考人(唐澤剛君) この金額そのものは、一つには食材費に調理費相当額をお願いをしたいと、在宅療養との公平という観点からお願いをしたい。そして、今の医療療養病棟、それから介護保険の関係の三施設などでもこうした御負担をお願いをしておりますので、そうしたものを踏まえてこの水準をお願いしたいと考えているわけでございます。
 ただ、引上げに当たりましては、一度に引き上げることについては急激な負担増になる可能性がございますので、二〇一六年度、平成二十八年度と平成三十年度の二回に分けて百円ずつ引き上げることをお願いをしたいと考えているところでございます。

○福島みずほ君 この委員会でもありましたが、入院しているときは基本的に仕事ができない、治療費も掛かるわけです。そして、二百六十円が、これが倍ではありませんが、二〇一八年度では四百六十円になると。そして、それが毎日三食、毎日毎日なっていくわけで、やっぱりこれは負担増であると。しかも、これが七割の入院患者に掛かっていくというのは、やっぱりこれは社会保障のある意味物すごい負担増に掛かるというふうに思いますし、基本的に問題があるというふうに思います。
 次に、患者申出療養制度についてお聞きをいたします。
 日本において、保険外併用療養などを除き混合診療が禁止されているのはなぜでしょうか。

○政府参考人(唐澤剛君) これは大きく分けて二つございます。
 一つは、混合診療を全く自由にいたしますと、有効性や安全性が公に確認されていないもの、そういう医療が行われることになるおそれがございます。
 それから、二つ目でございますけれども、先進的な医療あるいは新しい技術革新の成果といってもよろしいわけでございますけれども、そういうものが保険収載につながらずに保険の外にとどまってしまうと。したがって、国民の皆様、一般の皆様の医療の現場に還元することができないと、特定の人しか受けられなくなる、そういうおそれがあるということで、原則としてこれを禁止しているところでございます。

○福島みずほ君 そのとおりだと思います。
 二点とおっしゃいましたが、三点あると思うんですね。事前にはこの三点ということで聞いておりますが、一、安全性、有効性が確認されていない医療が行われるおそれ、二、先進的医療が保険収載されないまま保険外にとどまり続けてしまうおそれ、三、誰もが一定の自己負担で必要な医療を受けられなくなってしまうおそれ、これが混合診療が禁止されている理由だということでよろしいですね。

○政府参考人(唐澤剛君) 三番目はちょっと略してしまいましたけれども、おっしゃるとおりで、患者負担や国民負担の増大につながるというおそれがございます。

○福島みずほ君 混合診療が禁止されているこの三つの理由なんですが、患者申出療養制度は、まさしくその三つのおそれを現実のものにする制度ではないですか。

○政府参考人(唐澤剛君) この三つのおそれを現実にしないようにする制度であるというふうに思っております。

○福島みずほ君 いや、この三つのおそれがそのまま、なぜなら、一、安全性、有効性が確認されていない医療が行われるおそれ、これがどうしてクリアできるのか。先進的医療が保険収載されないまま保険外にとどまり続けてしまうおそれ、これがどうしてクリアできるのか。三、誰もが一定の自己負担で必要な医療を受けられなくなってしまうおそれ、これがなぜクリアできるんでしょうか。

○政府参考人(唐澤剛君) まず、安全性、有効性が確認されない医療が行われますと、それこそ大変な患者さんに不利益が生じます。したがって、この点につきましては、臨床研究中核病院を中心にして実施に当たっていただきますけれども、国では、この患者申出療養のための特別の専門家の会議を設置をしまして、そこで有効性、安全性を公に確認させていただくということにしているわけでございます。
 それから、二つ目の、先進的な医療が保険収載につながらないで保険外にとどまり続けるということになるのではないかという御懸念につきましては、これも何度も御指摘をいただいております。
 一つには、私どもは、これはちゃんとロードマップを作ると、保険収載に向けて、それぞれの段階の目標というものをきちんと決めたロードマップを作るということがございます。それから、先ほども御議論出ましたけれども、特に医薬品などにつきましては、未承認薬適用外、これを解消するための公の会議なども設けられておりますので、こうした中でも取り上げていただくというようなことも出てまいると思います。そういうものによりまして、きちんと保険収載につなげていくということが必要だと考えております。
 それから、三つ目、患者負担と国民負担の増大でございますけれども、もちろん、この患者申出療養は保険外併用療法でございますので、保険の利かない部分には患者負担が発生するわけでございますけれども、しかし、できるだけ早期に保険適用に、保険収載につなげていくということがこの患者申出療養の趣旨でございますので、そのためにロードマップもございますので、そのことによって、無制限に混合診療を解禁するようなものとは違いまして、保険に収載することで、日本の皆保険の下できちんとした最新技術の医療が受けられるようにするという枠組みでこの患者申出療養を進めていきたいということでございます。

○福島みずほ君 この混合診療を禁止している三つの理由が全てきれいにクリアできるのか。つまり、将来は、一つは、保険収載される場合もあるでしょうし、されない場合も、つながらない場合もあるかもしれない。それから、誰もが一定の自己負担で必要な医療を受けられるということを、一時的であれ、この患者申出療養制度はこれを一旦やっぱり壊すわけですよね。その意味では、混合診療が禁止されている三つの理由を、実はこの患者申出制度は、この三つのおそれがやっぱり存在するんじゃないかというふうに思います。
 患者申出療養制度は、元々規制改革会議が選択療養という名称で打ち出したものです。名称を変更したのはなぜですか。

○政府参考人(唐澤剛君) これは、御指摘のように、最初は選択療養という名前で御議論が出てきたものでございまして、これは、私も当時の詳細なことは承知をしておりませんけれども、選択療養そのものは、医師と患者さんが同意をして新しい治療を実施をすることを選ぶという意味で選択療養ということになっていたんだというふうに思っておりますけれども、ただ、それだと、有効性と安全性の確認はどうするのか、あるいは保険収載を目指すのかどうかという点が非常に重大な問題でございまして、そういう御審議でいろいろなやり取りの結果、これは患者申出療養という名前で患者さんが起点ということを明らかにする一方で、きちんと有効性、安全性は確認すると、公にですね、そしてあわせて、保険収載は必ず目指すと、そういうロードマップを作ってもらうということを踏まえてこういう名称になったというふうに受け止めております。

○福島みずほ君 患者申出療養制度というのが患者の申出が起点だとしても、やはり医者からによるある種のリードはあり得るわけじゃないですか。そこで医者が、いや、やめなさいよと言えばやめるでしょうし、やったらいいと言われたらやっぱり患者は選択すると思うんですね。
 この選択療養という言葉を患者申出療養制度と変えて、患者さんの意思によるというふうに名称を変えただけで中身は変わっていないんじゃないですか。

○政府参考人(唐澤剛君) しかし、やっぱり名称として法律上、患者申出と付けるのは私は重要なことだと思います。
 現実問題として、先進医療というのはやっぱり研究主導の面というのはどうしてもございます、かなり高いレベルのもの。そういうものの中で、やはり患者申出ということが、これがスタートであるということを法律上の名称としても明らかにするということは、これは患者さんの保護の観点からも重要なことではないかというふうに私どもは思っているところでございます。

○福島みずほ君 政府は患者申出療養制度を成長戦略と位置付けていますが、医療は国民、市民の生命と健康を守る重要な役割を持つことや、保険によって所得の高い低いにかかわらずひとしく医療サービスの享受ができるということを考えれば、ビジネスとして位置付けるのは問題ではないですか。

○政府参考人(唐澤剛君) これは成長戦略に記載をされておりますが、患者申出療養は、もちろん困難な病気と闘う患者さんの思いに応えると、大変厳しい状況の病状の方もいらっしゃると思いますけれども、そうした方の思いに応えるという面が非常に重要なわけでございますが、あわせて、先進的な医療の開発を促進するという意味での我が国の医療のイノベーション、これは成長にもつながっていくわけでございますけれども、そういう面にも大きく資するものであるというふうに私どもは考えているところでございます。政府全体としてもそのように考えているというふうに受け止めております。

○福島みずほ君 大臣、これイノベーションに重要性があるんでしょうか。どうなんでしょうか。

○国務大臣(塩崎恭久君) 先ほど来申し上げているように、患者申出ということで患者の申出が起点となるということが大事で、一番はやはり患者本位で、今の保険には収載をされていないけれども、その安全性をきちっと国が確保しながら、患者の申出どおり迅速に、身近な医療機関で、今保険では認められていないものを保険に収載するということをきっちりとロードマップで絵を描きながらやるということであって、あくまでも患者の思いに我々としても力を注ぐということであります。
 しかし一方で、そのことがイノベーションを結果としてもたらしていくということで、他の言ってみれば新しい技術開発などにもつながるかも分からないということもあり得るということであって、それが決して目的ではないというふうに私どもは思っております。

○福島みずほ君 政府が患者申出療養制度を成長戦略と位置付けて始めたというのは問題であるというふうに思います。
 保険外併用療養のうち選定療養は、差額ベッドによるアメニティー追求など医療内容と直接関連しないものであります。また、評価療養も、将来保険収載を前提とした先進医療や新薬の一時的先取りなどに限定するなど国民皆保険維持の建前が曲がりなりにも維持されております。
 一方、今回の患者申出療養制度においては早期の保険収載を前提としているというふうにしております。
 患者申出療養と評価療養ではどこが違うんでしょうか。

○政府参考人(唐澤剛君) これは、医療の内容についてはかなり重なる部分があると思いますけれども、第一に、患者さんの申出を起点とするということです。これは、研究がスタート地点ではなくて、患者さんの申出がスタート地点だということでございます。
 それから二つ目は、国が有効性や安全性を迅速に確認をするということで、先進医療は今六か月ということでちょっと遅いので、これは私ども問題あるので縮めなきゃいけないと思っておりますけれども、それに対して、原則は六週間くらい、前例のない初めてのケースでございますけれども、六週間くらいで迅速に確認をする。
 そして第三点に、地方でも身近な医療機関で受けられるようにしていくということでございます。これは、先進医療の方は非常に限られた、先進的な医療機関、数か所に限られているというものはかなり多うございますので、例えば抗がん剤などにつきましてはがん診療連携拠点病院、これ、がん対策基本法で定められた全国四百か所程度ございますけれども、こうしたところでも受けられるようにするという点で、この三点で現行の評価療養とは違ったものになっているというふうに理解をしているところでございます。

○福島みずほ君 現行の評価療養では駄目なんですか。

○政府参考人(唐澤剛君) やはり患者さんが出発点という点が私は非常に重要であると思っております。
 医療というのは、どうしても研究しているやっぱり研究者の人が主導している面というのはかなりあると思います、かなり専門的でもございますので。でも、そういう中で、やっぱり患者さんの気持ちをまず第一に、思いというものを第一にするということを制度上明らかにしておくということは重要ではないかというふうに思っております。

○福島みずほ君 あらゆる制度は患者さんの意思を尊重するわけで、患者はかかりつけ医に相談するわけですから、それはやっぱりどっちが先かという、患者がまず口火を切ったかどうかではなくて、お互いに相談したり、どういう医療がいいかということで患者が申し出たことが、これが特色だと言われるとちょっと首をかしげてしまうんですね。あなたがいいと言ったから、あなたの合意でしょうという形になりませんか。
 先ほども、これから質問しますが、問題が起きたときにどう誰が責任取るかというときに、先ほどの答弁で、事前の合意に基づいてとありました。つまり、患者が申し出て、事前の同意があって、同意書があって、問題が起きたときには私はそれは承認しますという、手術の承諾書じゃありませんが、書くという、患者にリスクが、負担するような形ですし、私は、患者が言い出したか医療機関が言い出したか、両方が相談し合いながら医療を決めるわけで、それが何か決定的だとは実は思わないんですよ。

○政府参考人(唐澤剛君) これはもちろん、それだけでということではございませんけれども、ただ、これは私どもも反省しなきゃいけない点がございますが、例えば今の評価療養の先進医療というもので例を取りますと、例えば先進医療について専門に患者さんの相談を受ける部署を設けるというふうなことには今なっていないわけでございます。これは私どもの問題かもしれません。しかし、今度は、先進医療やあるいは未承認、適応外のものを患者さんの身近なところで患者さんの思いに応えて使っていただけるようにということできちんと法律上に位置付ければ、患者さんの思いに応えるような仕組みをどうやってつくっていくかというその発想のところで、私はこの点は実は重要ではないかというふうに思っているところでございます。
 それから、もちろん責任の問題は、患者さんに責任があるということではございませんで、先進医療と同様に医療機関それぞれがきちんと責任を負わなければならないというふうに考えているところでございます。

○福島みずほ君 患者の側が主体的に申し出ると言いますが、実際には療養メニューの提示や医師の推奨などが大きな判断要因となるのではないですか。

○政府参考人(唐澤剛君) それは非常に重要だと思います。
 もちろんそれだけで決まるということではなくて、先ほど来お話が出るように、例えば、きちんとした機関が、どのようなものが例えば候補になり得るのかと。例えばがん研究センターで作っていただいた未承認、適応外の抗がん剤のリストというようなものを国民の皆様に例えばこういうようなものが考えられますということをお示ししていただけることもありましょうし、それから、現在の先進医療の中で、百余りございますけれども、これをもう少し全国に普及するという観点からこの患者申出療養でやっていただけるものがあるのではないかというふうにお示しをしていくというふうなことも私は重要ではないかと思います。この点は、国の責任も重要ですし、それから関係学会についてもお願いをしてまいりたいと思います。
 それからもう一点。やはりかかりつけの先生という、いつも御相談をしていただく先生、これはもちろん詳しい技術的なことは分からないかもしれませんけれども、患者さんがやっぱり信頼している先生ですね、信用している先生からいろいろ意見を言っていただくということは私は重要だと思いまして、今まで先進医療については、例えば医師会でそういう相談に乗ってくれるというのは我が国はございませんけれども、今回は医師会なども非常に前向きにお話をいただいておりますので、かかりつけの先生たちがどういうようなアドバイスをしていただけるのかというような枠組みについても御相談をさせていただきたいというふうに考えているところでございます。

○福島みずほ君 あらかじめメニューが定められている評価療養と違い、患者申出療養制度にはメニューが存在しない状態から検討がスタートいたします。安全性や有効性を担保できるとは到底考えることができない。構造的な欠陥であり、問題ではないですか。

○政府参考人(唐澤剛君) これは先ほどでもございましたけれども、一つには、候補となり得るものが想定されるものもございます。ただし、先生の御指摘のように、あらかじめ医療の内容を全部決めているわけではございませんので、想定されないものもあろうと思います。それにつきましては、国の方に患者申出療養に関する専門家による会議というものを設置をいたしまして、そこできちんと審査をして有効性、安全性を確認をしてまいりたいと考えております。

○福島みずほ君 質問しながら、評価療養を充実させることで足りるのではないかというふうにも思うんですね。評価療養の方が明らかに国民皆保険の維持、その範囲でやっているということになりますので、その方がいいのではないかというふうにも思います。
 患者申出診療制度がスタートすれば、製薬会社や医療機器メーカーはこれまでのように地道に時間やお金を掛けて保険適用を目指すという動機が薄れ、高額な自由診療が蔓延、拡大してしまうということはないでしょうか。

○政府参考人(唐澤剛君) 私どもは、この患者申出療養につきましては、規制改革会議等御議論をいただく際にも、とにかく保険収載をきちっと目指していくということが非常に重要なことでございますので、そういう枠組みについては先進医療と同様に保険収載をきっちり目指していくということで、新しい医療技術につきましても、国民の皆さんが合理的な負担で保険によって診療を受けられるというものを目指していきたいと考えております。

○福島みずほ君 局長ばかりが答えているので、大臣も時々お願いします。
 医療技術や医療機器開発がビジネス優先になってしまうだけでなく、生命保険、損害保険などの分野においても先進医療特約保険などの商品化が進み、国民皆保険制度の崩壊に拍車が掛かるとともに、所得格差によって受けられる医療サービスに著しい格差が生じてしまうのではないでしょうか、いかがですか。

○国務大臣(塩崎恭久君) この患者申出療養では、これは当然、保険収載に向けるということが大前提でありますけれども、ロードマップの作成などを医療機関に求めて将来的な保険適用につなげていくこととしているわけであって、これは国民皆保険の下で広く国民が先進的な医療を受けられるようにしていきたいという考えが基本でございます。
 今、民間保険の話が出ましたけれども、先進医療に関する特約等が附帯された民間の医療保険が販売されることについてはもちろん承知をしておりますけれども、厚生労働省として、民間保険について所管をしているわけではございませんので、保険行政についてのお答えをする立場にはないというふうに思います。

○福島みずほ君 いずれ保険収載を目指すとしても、今保険適用されないわけですから、人々は、自分が万が一がんになったりいろいろな病気になったときに、ちゃんとした医療が受けられるように、それは民間保険に入る人はいると思いますよ。そういう経済的に余裕がある人は民間保険にやっぱり入っていく、でも、とてもそういう余裕がない人は入れない。そうすると、やっぱりこれも国民皆保険制度が壊れるという一つの道になるのではないかというふうに思っています。
 だって、将来保険収載を目指すわけであって、今は保険適用ができないわけで、とすると、自分が病気になったときに、民間保険やっぱり入ろうというインセンティブが働いて、国民皆保険に頼るよりはやっぱり民間保険に入ろうというふうになってしまうのではないでしょうか。
 そして、患者申出療養制度において医療過誤や薬害事件などが発生した場合、責任は誰が取るのか、救済システムはどうなるんでしょうか。

○政府参考人(唐澤剛君) この重篤な健康被害の発生というような場合でございますけれども、現在の先進医療におきましては、その場合の責任と補償の内容についてあらかじめ実施医療機関とそして患者御家族に説明をして、同意を得た上で決定をするということになっておりますし、それから、GCPの治験の場合でも、治験の依頼者と実施機関につきましては、健康被害の補償に関する事項に定めた契約を締結する、あるいは健康被害の補償のために、あらかじめ保険その他の必要な措置を講ずるというようなことになっているわけでございますので、患者申出療養におきましても、こうした規定を踏まえまして、今後、中医協等において十分な御議論をいただきながら詰めてまいりたいと考えております。

○福島みずほ君 いや、医療過誤や薬害が起きたときの具体的な対応システムが全くできていないじゃないですか。これから議論をしますと。それから、ずっと患者と事前に合意すると言うけれども、わらにもすがる患者は合意しますよ。でも、その後薬害や事故が起きたときにどうするかという問題です。
 事故や副作用も公的補償制度から除外され、患者が責任を負わされる危険性があります。そうではないですか。公的補償制度から外れますよね。

○政府参考人(唐澤剛君) 公的補償制度というのは、例えば副作用被害救済基金のようなものであれば、それはまだ未承認でございますので、そのまま適用されることはございません。
 ただ、現在の先進医療につきましても、あるいは治験におきましても、被害が生じた場合には実施機関においてどういう対応をきちんとするかということをあらかじめ定めておくということになっているわけでございますので、私どもは同じ方向でこの具体的な内容を詰めてまいりたいと考えているところでございます。

○福島みずほ君 公的補償に現状では入らないですよね。

○委員長(丸川珠代君) 唐澤保険局長、時間でございますので、簡潔にお願いします。

○政府参考人(唐澤剛君) はい。
 これは未承認の医薬品でございますので、入りません。

○福島みずほ君 時間ですので。
 今ので、結局、患者申出療養制度をやった場合の問題が発生した場合の仕組みはできていないんですよ。つまり、事故や副作用の場合に公的補償制度から除外されるということで、これもやはり問題というか、ここまで仕組みを厚労省がつくるんだったら、しっかり対応策まで考えてやるべきであって、見切り発車はよくないというふうに思います。混合診療全面解禁に向けた一里塚になりかねないということを申し上げ、ちょっと時間がオーバーして済みません、質問を終わります。

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